Questionnaire COVID-19 – Clinique de chirurgie Maxillo-Facial DIX30

Coronavirus, COVID-19

Formulaire de dépistage du patient/accompagnateur

Nom de la personne dépistée:*

Veuillez induqer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l'accompagnateur:*

Patient
Accompagnateur

Nom du patient:*

1-Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou une recommandation de passer un test de dépistage?*

Oui
Non

2-Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F)*

Oui
Non

3-Toux récente ou chronique qui s’est aggravée*

Oui
Non

4-Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)*

Oui
Non

5-Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)*

Oui
Non

6-Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit*

Oui
Non

7-Mal de gorge*

Oui
Non

8-Diarrhée*

Oui
Non

9-Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus?*

Oui
Non

Si oui, précisez:*

10-Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19?ª*

Oui
Non

ª Cette condition exclut les travailleurs de la santé qui ont prodigué des soins à un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19 avec les équipements de protection individuelle appropriés.